il Potere - anno I - n. 3 - settembre 1970

pag. 2 il POTERE APPUNTI PER UNAMODERNA POLITICA DELLA S LUTE lecause d lla crisi L A salute viene considerata dalla Costituzione diritto primario e premessa indispensabile alla libera ma– nifestazione della personalità di tutti i cittadini. Si spendono, in Italia, molte migliaia di miliardi per la tutela della salute. Eppure, nonostante le chiare afferma– zioni di principio ed i concretissimi sforzi economici della collettività, la nostra politica sanitaria è tale da ri– scuotere la concorde disapprovazione della classe politica, dei lavoratori, dei sindacati, degli imprenditori, degli eser– centi le prole~sioni sanitarie. Nessuna riforma è mai stata così at– tesa, in ltalia, come quella sanitaria. Tuttavia non ci sembra inutile esa– minare le ragioni delle gravi insuffi– cienze funzionali e del dissesto econo– mico di un settore cosi i1nportante nel– la vita del Paese. Infatti è solo la pre– cisione delle diagnosi che può positiva– mente indirizzare l'azione riformatrice. Le più macroscopiche carenze del vi– gente sistema vanno, a nostro avviso, identificate nell'assenza di un sensato coordinamento della politica sanitaria, nell'ormai palese inadeguatezza degli stessi concetti base del mutualismo ol– treché nella sua caotica gestione, nella concentrazione della spesa sul momen– to clinico terapeutico a detrimento del– la prevenzione, nell'assenza di una rea– le partecipazione della collettività alle scelte di politica sanitaria. Tali punti meritano un'analisi dettagliata. La prima I agione di malgoverno è indubbiamente costituita dal caotico so– vrapporsi delle competenze dei diversi pubblici poteri in materia di politica sanitaria. Frammentazione degli interventi Si pensi che, oltre a quello della sa– nità, vi presiedono, con diversi ma con– sistenti poteri, ben dieci ministeri: in– terni, lavoro, marina mercantile, tra– sporti, pubblica istruzione, partecipa– zioni statali, giustizia, agricoltura, la– vori pubblici e difesa. Si registra inol– tre la più stravagante e disordinata dif– fusione di iniziative a finalità igienico– sanitarie, a volte similari, spesso atti– nenti la prevenzione, promosse dagli enti più vari. Ne consegue, ovviamente, l'impossi- DIREZIONEPOLITICA: BRUNO ORSINI FILIPPO PESCHIERA Direttore responsabile: ALBERTO GAGLIARDI INDIRIZZO:Casella Postale 1665 16100 Genova Aut. del Trib. di Genova n. 14/70 del 4/4/1970 Una copia lire 100 Abbonamento annuo lire 1000 Il versamento va effettuato usufruen– do del c/c postale n. 4/6585 intestato a • Il potere• Casella Postale 1665 16100 Genova PUBBLICITA' L. 150 al mm/colonna Distributore: Tardito, via S Stefano 32 Genova Tipografia: Grafica BI-ESSE- Genova Telefono 58.18.60 bilità di una politica organica, il siste– matico e costoso sovrapporsi di innu– merevoli strutture autonome, talvolta rivali, il continuo conflitto di compe– tenze. E' evidente la necessità di porre fine a tale assurda frammentazione di auto– rità e di funzioni ed agli sperperi che inevitabilmente ne conseguono, attri– buendo la competenza di sovraintende– re alle strutture sanitarie del paese al ministero della sanità ed alle regioni, così come la logica richiede e la Costi– tuzione stabilisce, al fine di disporre di una rete di servizi efficienti ed idonei, coerentemente programmati e coordi– nati e razionalmente diffusi su tutto il territorio nazionale. Ciò non significa centralismo, ma pianificazione: è evidente che la regione delegherà largamente concrete compe– tenze istituzionali e operative soprat– tutto agli enti locali. Un ulteriore decisivo elemento di crisi è costituito dall'ormai palese ina– deguatezza teorico-pratica del mutuali– smo a fronteggiare i moderni problemi sanitari. Tramonto delmutualismo Nessuno contesta che la mutualità abbia avuto dei meriti storici: essa era, probabilmente, l'unica possibile forma di passaggio tra medicina liberista e moderna concezione sociale della salu– te. Tuttavia sono oggi palesemente ana– cronistici i due capisaldi su cui poggia il mutualismo: il principio solidaristi– co di categoria e il sistema assicura– tivo. E',- infatti, evidente che nessuno può ancora ragionevolmente pensare che il problema della salute dei metalmecca– nici non interessi gli impiegati pubbli– ci o i contadini o i portuali o gli arti– giani e viceversa. Tutto è di tutti: in particolare, nel– l'àmbito della salute, esistono, al più, interessi individuali ed interessi socia– li, nel senso più largo dell'espressione, ma non certo interessi di categoria o di corporazione almeno in misura così prevalente da giustificare un sistema di assistenza sanitaria su di essi struttu– rato. Ma anche il secondo concetto base del mutualismo - quello assicurativo - è da tempo largamente superato quale fondamento di una moderna e civile politica della salute. Le mutue si reggono su princìpi in gran parte simili a quelli che governa– no le assicurazioni private: la valuta– zione attuariale della densità del « ri– schio» (nella fattispecie costituito dal– la morbilità) e dei costi conseguenti, la determinazione dei « premi » (e cioè di contributi) adeguati, l'erogazione di prestazioni predeterminate e rigidamen– te controllate. Divergono dalle assicu– razioni private per l'obbligatorietà del– l'adesione da parte di tutti i lavoratori delle categorie di competenza, per l'as– senza di fini di lucro, per l'automati– cità delle prestazioni - anche in ca– renza del versamento contributivo - salva rivalsa sugli inadempienti. Tuttavia, le ferree leggi che il crite– rio assicurativo impone fanno sl che le mutue non assistano i malati cronici, respingano i malati psichici, limitino le loro prestazoni a 180 giorni all'anno: il mutualismo assiste integralmente tut– ti i raffreddati e tutti gli influenzati, ma non gli arteriosclerotici, i parkinsonia– ni, gli schizofrenici. Inoltre il sistema mutualistico, per la sua stessa origina– ria concezione, tutela i lavoratori e non i cittadini: esclude quindi disoccupati, vecchi non pensionati, lavoratori auto– nomi; eroga prestazioni diverse alle di– verse categorie di lavoratori e, quindi, di mutuati; non persegue, perciò, nep– pure nei programmi, un pieno servizio sociale, ma solo una solidarietà corpo– rativa. Infine, per la sua frammentazione in innumerevoli enti autonomi, si regge su una miriade di diverse normative, spesso contrastanti, germina altrettanti consigli di amministrazione e pletori– che burocrazie e, soprattutto, sostanziai- bibliotecaginobianco mente si sottrae ad un congruo ed effi– ciente controllo pubblico pur fagocitan– do annualmente centinaia di miliardi dello Stato a fondo perduto oltre a ver– samenti contributivi tra i più elevati del mondo. Del resto, un sistema mutualistico come il nostro genera fatalmente costi superflui. Ogni istituto ha una sua rete di medici (convenzionati, funzionari, ambulatoriali), di impianti radiologici, di poliambulatori, di grossi o piccoli laboratori. Alcune di tali strutture - spesso programmate senza nessun ade– guato reciproco coordinamento - sono contigue ad altre, di enti diversi, e la– vorano al disotto della loro potenzia– lità, mentre vaste aree del territorio na– zionale non dispongono di attrezzature extra-ospedaliere adeguate. Sussistono, poi, logoranti conflitti di competenze tra mutua e mutua, tra .. ........ '---- ' ' I i l\. \ I l -~ .. 1 , mutua e istituto infortuni, tra questi ul– timi e previdenza sociale: esiste un ve– ro e proprio contenzioso, tra enti pub– blici preposti alla tutela della salute, di insospettate proporzioni. Tutto ciò ine– vitabilmente consegue ad un sistema disgregato e polimorfo, cresciuto disor– dinatamente sotto la spinta di pressio– ni settoriali, privo del minimo coordi– namento ed oggettivamente ingoverna– bile. Inoitre, il nostro sistema mutuali– stico entra in azione solo quando si ve– rifica l'evento malattia, ignorando la prevenzione. Esso determina così una scissione tra momento clinico e momento preventivo che devono essere, invece, intimamente connessi. Inadeguatezza della prevenzione La prevenzione costituisce oggi il tipo di intervento sanitario socialmente pii, utile ed economicamente più reddi– tizio: l'averlo sin qui negletto e sotto– valutato costituisce forse la lacuna più grave della nostra politica della salute. In Italia, come del resto in tutti i paesi tecnologicamente avanzati, ci si ammala e si muore soprattutto di tu– mori, malattie cardiovascolari, malattie nervose e mentali. Nei confronti di tali piaghe sociali l'intervento terapeutico, tipico del mutualismo, è spesso tardi– vo: serve talvolta a dare più anni alla vita, ma solo raramente più vita agli anni. Le malattie del nostro tempo si com– battono principalmente con la preven– zione e cioè con il potenziamento dei fattori di salute, con la lotta all'inqui– namento e alle sofisticazioni alimenta– ri, con la creazione di un assetto terri– toriale corrispondente alle esigenze del– la persùna umana e non a quelle del profitto, con l'accertamento precoce e con l'eliminazione dei fattori morbige– ni collettivi e delle predisposizioni indi– viduali ad ammalare. La medicina moderna è, in gran par– te, prevenzione. Ma la concreta crea– zione di strutture in cui il momento preventivo trovi il suo giusto ruolo e non sia assurdamente estraniato da quello clinico, terapeutico e riabilitati– vo postula una politica sanitaria la cui intima correlazione con i problemi ge– nerali della società richiede la parteci– pazione dei cittadini che devono, natu– ralmente, pagarne i costi (in rapporto al loro censo mediante la fiscalizzazio– ne degli oneri) e determinarne le scelte. Un problema ditutti Tutto ciò non può sminuire il decisi– vo ruolo tecnico degli operatori sani– tari: peraltro, la salute, cosl come la istruzione, è problema di tutti e non solo di chi vi svolge un ruolo profes– sionale. Come, sul piano tecnico, la rivaluta– zione concreta del momento preventivo costituisce il più importante ed urgen– te risultato da conseguire, così, sul pia– no politico, il maggior obiettivo da rag– giungere è quello di coinvolgere direi- tamente i gruppi sociali ed i cittadini nelle scelte che la politica della salute impone. Ciò è oggi possibile con l'assunzione di potestà igienico sanitarie sia legisla– tive che amministrative da parte delle regioni, così come stabilito dalla Costi– tuzione, con la delega di concrete com– petenze istituzionali ed operative agli enti locali, con la democratizzazione - prevista dalla più recente legislazione - degli enti ospedalieri: tutto ciò, na– turalmente, nel quadro unitario dei prin– cìpi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato. Occorre avere ben chiaro, tuttavia, che la partecipazione diretta dei citta– dini alla gestione della politica della salute andrà favorita nelle più diverse forme, perché essa costituirà, da un lato, preziosa occasione di educazione sanitaria e, dall'altro, formidabile spin– ta per battere le resistenze contro le innovazioni radicali che la tutela glo– bale della salute, volta a volta, richie– derà. La battaglia contro l'inquinamento, le tecniche produttive dannose, i falan– steri edilizi disumani, la distruzione del verde, le istituzionalizzazioni superflue, non si vincerà senza una reale parte– cipazione popolare intorno alle propo– ste che una valida politica della salute sarà capace di elaborare e di esprimere. ... Il nostro discorso ha illustrato le ra– gioni di una crisi. Esistono peraltro valide prospettive e concrete proposte, ormai patrimonio comune di molti, per dare alla politica della salute un volto più giusto e umano. Ne parleremo, tra breve, su queste colonne. B. O. Settembre 1970 LA CORSA AL QUIRINALE Né Moro , ne Fanfani? L Po. lotta politica italiana è do- minata da due mostri sacri: il presidente del senato ed il ministro degli esteri. Essi sono candidati alla presidenza della repubblica (il primo ormai da un decennio). L'autentico beneficiario di tale contrapposizione è il partito co– munista. Dal 1955, il Pci è il ve– ro presidentmaker. E' alle Bot– teghe Oscure che si presceglie dal mazzetto di candidati demo– cratici, tutti disposti ad accet– tare i voti comunisti, colui che riceverà l'investitura decisiva. Sembra che anche questa vol– ta l'abbondante rosa di nomi si sia ridotta ad un'alternativa: Mo– ro o Fanfani? Dalla doppia candidatura, il Pci ha tutto da guadagnare. Fan– fani vuole i voti della destra, e se ne ricorda nei discorsi; vuo– le quelli della sinistra: e se ne ricorda al momento buono. Mo– ro ha la fiducia della destra e quella della sinistra: tutti sono contenti di lui. Se qualcuno ha la presidenza in tasca, questi è, nel '70, il ministro degli esteri. Ma di qui alla fine del '71 corre del tempo. Non è escluso che, questa volta, spunti ancora una volta una candidatura laica nel– la forma di una candidatura so– cialista, come quella di Nenni o di Pertini. Se, infatti, né Moro né Fan– fani arrivassero alla presidenza della repubblica, la Dc non a– vrebbe più leader. I due mostri sacri sarebbero fatti fuori en– trambi. Emergerebbe una gene– razione politica con minori pro– spettive, quella degli Andreotti e dei Forlani, senza titoli poli– tici per una rappresentanza glo– bale della Dc. Aldo Moro al Qui– rinale, Andreotti a Palazzo Chigi sono la Dc al potere: Pertini al Quirinale, Andreotti a Palazzo Chigi significa invece situazio– ne parlamentare pura, un pote– re assoluto del parlamento a beneficio del Pci. Per la Dc accadrebbe ciò che si verificò al congresso di Na– poli del '54: cioè un grosso cam– bio di classe dirigente. Però sen– za quella surrogazione della lea– dership degasperiana che fu l'u– nità di « Iniziativa democratica•. Per i comunisti è essenziale evitare un tipo di repubblica con– ciliare, che lasci il potere ai cat– tolici. Non è sulla forza ma sul– la debolezza della presidenza della repubblica, che essi deb– bono puntare. Se il leader della Dc è prssidente della repubblica, il gioco è fatto a vantaggio dei democristiani: ma se la presi– denza non è il fulcro del potere e neppure un solido punto di ri– ferimento, se tutto è affidato al parlamento, allora il gioco si volge a vantaggio dei comunisti. Per loro, è essenziale la via parlamentare al socialismo. Non a caso i discorsi dei comunisti ed il parlamentarismo dell'ono– revole Andreotti sono congiunti tra di loro come il gancio al suo occhiello. Per questo non ci meraviglie– remmo se l'elezione del presi– dente costituisse per i due su– percandidati democristiani una amarissima sorpresa. E' un'ipo– tesi. Ma ci sembra che meriti avanzarla. La politica è anche logica.